แบบสอบสวนไข้เลือดออก

แบบสอบสวนไข้เลือดออก
1. ข้อมูลทั่วไป
ชื่อ-สกุล................................................................เลขที่บัตรประชาชน..........................................................
อายุ...................ปี เพศ [ 1 ] ชาย [ 2 ] หญิง อาชีพ.............................ลักษณะงาน...................................
ที่อยู่ขณะป่วย บ้านเลขที่ ..................หมู่ที่...............บ้าน.................................ถนน.......................................
ตำบล........................................อำเภอ............................................จังหวัด.........................................
[ 1 ]ในเขตเทศบาลนคร [ 2 ]ในเขตเทศบาลเมือง [ 3 ]ในเขตเทศบาลตำบล [ 4 ]ในเขต อบต.
ลักษณะชุมชนที่อาศัยอยู่.................................................................................................................................
ภูมิลำเนา บ้านเลขที่ ..................หมู่ที่...............บ้าน........................................ถนน.......................................
ตำบล........................................อำเภอ............................................จังหวัด.........................................
[ 1 ]ในเขตเทศบาลนคร [ 2 ]ในเขตเทศบาลเมือง [ 3 ]ในเขตเทศบาลตำบล [ 4 ]ในเขต อบต.

ผู้ให้สัมภาษณ์ป่วยหรือไม่ [ 1 ] ป่วย วินิจฉัย...............................................................[ 2 ] ไม่ป่วย ( ข้ามไปข้อ 5 )
วันเริ่มป่วย.................................วันที่เข้าโรงพยาบาล...................................วันที่จำหน่าย......................................
ผลการรักษา [ 1 ] กำลังรักษา [ 2 ] หาย [ 3 ] เสียชีวิต [ 4 ] ไม่สมัครใจอยู่ รพ. [ 5 ] ย้ายไป รพ.อื่น
ระบุ........................................

2. อาการและอาการแสดง
ไข้ / ไข้สูงเฉียบพลัน [ 1 ] มี [ 2 ] ไม่มี [ 9 ] ไม่ทราบ
ปวดศีรษะ [ 1 ] มี [ 2 ] ไม่มี [ 9 ] ไม่ทราบ
ปวดกระบอกตา [ 1 ] มี [ 2 ] ไม่มี [ 9 ] ไม่ทราบ
ปวดกล้ามเนื้อ [ 1 ] มี [ 2 ] ไม่มี [ 9 ] ไม่ทราบ
ปวดกระดูกและข้อต่อ [ 1 ] มี [ 2 ] ไม่มี [ 9 ] ไม่ทราบ
ผื่นแดง [ 1 ] มี [ 2 ] ไม่มี [ 9 ] ไม่ทราบ
มีอาการเลือดออกตามผิวหนัง [ 1 ] มี [ 2 ] ไม่มี [ 9 ] ไม่ทราบ
มีอาการเลือดออกทางอวัยวะภายใน [ 1 ] มี [ 2 ] ไม่มี [ 9 ] ไม่ทราบ
ตับโต มักกดเจ็บ [ 1 ] มี [ 2 ] ไม่มี [ 9 ] ไม่ทราบ
มีภาวะช็อก [ 1 ] มี [ 2 ] ไม่มี [ 9 ] ไม่ทราบ
Tourniquet Test [ 1 ] ผลบวก [ 2 ] ผลลบ [ 9 ] ไม่ทราบ
อื่นๆ ระบุ..................................................................................................................................................



3. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการทั่วไป
• จำนวนเม็ดเลือดขาว < 5,000 เซล/ ลูกบาศก์มิลลิเมตร
[ 1 ] มี ระบุผล...............................................วันที่ส่งตรวจ........................................ [ 2 ] ไม่มี
• เกร็ดเลือด < 100,000 เซล/ ลูกบาศก์มิลลิเมตร
[ 1 ] มี ระบุผล...............................................วันที่ส่งตรวจ........................................ [ 2 ] ไม่มี
• ฮีมาโตคริต > 40
[ 1 ] มี ระบุผล...............................................วันที่ส่งตรวจ........................................ [ 2 ] ไม่มี
การตรวจทางห้องปฏิบัติการจำเพาะ
• PCR [ 1 ] มี ระบุผล...................................วันที่ส่งตรวจ........................... [ 2 ] ไม่มี
• การแยกเชื้อ [ 1 ] มี ระบุผล...................................วันที่ส่งตรวจ........................... [ 2 ] ไม่มี
• HI ตรวจน้ำเหลืองคู่ [ 1 ] มี ระบุผล...................................วันที่ส่งตรวจ........................... [ 2 ] ไม่มี
กรวดน้ำเหลืองเดี่ยว [ 1 ] มี ระบุผล..................................วันที่ส่งตรวจ........................... [ 2 ] ไม่มี
• EIA [ 1 ] มี ระบุผล...................................วันที่ส่งตรวจ.......................... [ 2 ] ไม่มี
• อื่นๆ ระบุ...........................................................................................................................................
4. การรักษา
• ไปรับการรักษาที่.................................................................................วันที่.............................................
• การวินิจฉัย...............................................................................................................................................
• การรักษา.................................................................................................................................................
5. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค
• แหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย
 ในบ้านผู้ป่วย CI = ……………………
จำนวนภาชนะในบ้านที่สำรวจ...............................ภาชนะ พบลูกน้ำยุงลาย.......................ภาชนะ
จำนวนภาชนะนอกบ้านที่สำรวจ............................ภาชนะ พบลูกน้ำยุงลาย.......................ภาชนะ
 รอบบ้านผู้ป่วยในรัศมี 100 เมตร CI = ……………… HI = ………………… BI = …………………
จำนวนภาชนะในบ้านที่สำรวจ...............................ภาชนะ พบลูกน้ำยุงลาย.......................ภาชนะ
จำนวนภาชนะนอกบ้านที่สำรวจ............................ภาชนะ พบลูกน้ำยุงลาย.......................ภาชนะ
จำนวนบ้านที่สำรวจ.......................................หลังคาเรือน พบลูกน้ำยุงลาย.......................หลังคาเรือน
 ในโรงเรียนที่ผู้ป่วยเรียน CI = ……………………
จำนวนภาชนะในอาคารที่สำรวจ...............................ภาชนะ พบลูกน้ำยุงลาย.......................ภาชนะ
จำนวนภาชนะนอกอาคารที่สำรวจ............................ภาชนะ พบลูกน้ำยุงลาย.......................ภาชนะ
 ในวัด / ศูนย์เด็กเล็ก CI = ……………………
จำนวนภาชนะทั้งหมดที่สำรวจ..................................ภาชนะ พบลูกน้ำยุงลาย.......................ภาชนะ
 แหล่งเพาะพันธุ์ยุงลายอื่นๆ นอกจากภาชนะที่มนุษย์ทำขึ้น เช่น น้ำขังบนกาบใบพืช CI = ………….…
จำนวนแหล่งเพาะพันธุ์ทั้งหมดที่สำรวจ.....................ภาชนะ พบลูกน้ำยุงลาย.......................ภาชนะ

6. แหล่งรังโรค
6.1 ในช่วง 14 วัน ก่อนป่วย ผู้ป่วยเคยเดินทางไปที่ไหนบ้าง [ 1 ] เคย [ 2 ] ไม่เคย
1. ระบุ.................................................................................................................................ช่วงวันที่....................................
2. ระบุ.................................................................................................................................ช่วงวันที่....................................
6.2 ผู้ที่อาศัยร่วมบ้านเดียวกัน ป่วยเป็นโรคไข้เลือดออกในช่วง 14 วัน ก่อนวันเริ่มป่วย ของผู้ป่วยรายนี้
[ 1 ] มี ระบุ [ 2 ] ไม่มี
1. ชื่อ..........................................................................อายุ.....................วันเริ่มป่วย...............................................
2. ชื่อ..........................................................................อายุ.....................วันเริ่มป่วย...............................................
6.3 ที่โรงเรียน / เพื่อน / ครู ป่วยเป็นโรคไข้เลือดออกในช่วง 14 วัน ก่อนวันเริ่มป่วย ของผู้ป่วยรายนี้
[ 1 ] มี ระบุ [ 2 ] ไม่มี
1. ชื่อ...............................................ที่อยู่...............................................วันเริ่มป่วย...............................................
2. ชื่อ...............................................ที่อยู่...............................................วันเริ่มป่วย...............................................
6.4 ผู้ที่อยู่บ้านติดกันหรืออยู่ละแวกบ้านเดียวกัน ป่วยเป็นโรคไข้เลือดออกในช่วง 14 วัน ก่อนวันเริ่มป่วย ของผู้ป่วยรายนี้
[ 1 ] มี ระบุ [ 2 ] ไม่มี
1. ชื่อ...............................................ที่อยู่...............................................วันเริ่มป่วย...............................................
2. ชื่อ...............................................ที่อยู่...............................................วันเริ่มป่วย...............................................
7. การค้นหาผู้ป่วยรายอื่น
7.1 ผู้ที่อาศัยร่วมบ้านเดียวกัน ป่วยเป็นโรคไข้เลือดออกในช่วง 14 วัน หลังวันเริ่มป่วย ของผู้ป่วยรายนี้
[ 1 ] มี ระบุ [ 2 ] ไม่มี
1. ชื่อ..........................................................................อายุ.....................วันเริ่มป่วย...............................................
2. ชื่อ..........................................................................อายุ.....................วันเริ่มป่วย...............................................
7.2 ที่โรงเรียน / เพื่อน / ครู ป่วยเป็นโรคไข้เลือดออกในช่วง 14 วัน หลังวันเริ่มป่วย ของผู้ป่วยรายนี้
[ 1 ] มี ระบุ [ 2 ] ไม่มี
1. ชื่อ...............................................ที่อยู่...............................................วันเริ่มป่วย...............................................
2. ชื่อ...............................................ที่อยู่...............................................วันเริ่มป่วย...............................................
7.3 ผู้ที่อยู่บ้านติดกันหรืออยู่ละแวกบ้านเดียวกัน ป่วยเป็นโรคไข้เลือดออกในช่วง 14 วัน หลังวันเริ่มป่วย ของผู้ป่วยรายนี้
[ 1 ] มี ระบุ [ 2 ] ไม่มี
1. ชื่อ...............................................ที่อยู่...............................................วันเริ่มป่วย...............................................
2. ชื่อ...............................................ที่อยู่...............................................วันเริ่มป่วย...............................................



ชื่อผู้สอบสวน........................................................................ตำแหน่ง...........................................................
ที่ทำงาน......................................................วันที่สอบสวน.................................โทรศัพท์.............................