สรุปผลการดำเนินงานควบคุมโรคไข้เลือดออก

รายที่.....1.../ 2552
(ชุดที่ 2)
สรุปผลการดำเนินงานควบคุมโรคไข้เลือดออก
(กรณีพบผู้ป่วย / ผู้สงสัย)
วันที่ได้รับรายงาน.18......เดือน.ตุลาคม พ.ศ.2552 เวลา.....09.00....น.
วันที่ดำเนินการควบคุมโรค.......19 เดือน.ตุลาคม พ.ศ.2552 เวลา....06.00...น.
1. ข้อมูลทั่วไป
1. ชื่อสถานบริการสถานีอนามัยบ้านท่าไค้ - นาแล ตำบล นาสีนวน อำเภอ เมือง จังหวัดมุกดาหาร
2. ชื่อผู้ป่วย นายคิมหันต์ โคตรสขึง…… อายุ…19……ปี
3. ที่อยู่ผู้ป่วย 133 หมู่ที่ 6 บ้านท่าไค้ ตำบลนาสีนวน
4. ผลการวินิจฉัยเบื้องต้น  R/O …………  DF  DHF  DSS
5. วัน เดือน ปี เริ่มป่วย 10/10/52……….. วัน เดือน ปี เข้ารับการรักษา …14/10/52…………….
6. สถานบริการที่รับการรักษา โรงพยาบาลมุกดาหาร………………….
7. วัน เดือน ปี เจ้าหน้าที่ในพื้นที่พบผู้ป่วยได้รับรายงาน 19/10/52……
8. วัน เดือน ปี เจ้าหน้าที่ออกดำเนินการควบคุมโรค 19/10/52………………………
9. จำนวนหลังคาเรือนในหมู่บ้าน ……244…………. หลังคาเรือน
2. การควบคุมโรค
2.1 กิจกรรมการดำเนินการควบคุมโรค
กิจกรรม วัน/เดือน/ปี ที่ดำเนินการ ผลการดำเนินงาน
1. ประชาคม 19/10/52 จำนวนผู้ร่วมประชาคม...........44.........คน
2. รณรงค์ 23/10/52 สถานที่ดำเนินการ  หมู่บ้าน..2......หมู่  วัด.....3.......วัด
 โรงเรียน.......1.......แห่ง  ศูนย์เด็กเล็ก......1.......แห่ง
จำนวนทรายอะเบทที่ใช้.....1...ซอง / ถัง งบประมาณ - บาท
ได้รับสนับสนุนงบจาก.........อบต. นาสีนวน...................
3. พ่นสารเคมี
- ครั้งที่ 1 23/10/52 จำนวนหลังคาเรือนที่พ่น..11.....หลัง น้ำยาเคมีที่ใช้...ครึ่งขวด
งบประมาณ.200.บาท ได้รับสนับสนุนงบจาก งบควบคุมโรค สถานีอนามัยบ้านท่าไค้ - นาแล
- ครั้งที่ 2 06/11/52 จำนวนหลังคาเรือนที่พ่น....37...หลัง น้ำยาเคมีที่ใช้.ครึ่งขวด
งบประมาณ 365...บาท ได้รับสนับสนุนงบจาก ประชาชน และ
งบประมาณ.300.บาท ได้รับสนับสนุนงบจาก งบควบคุมโรค สถานีอนามัยบ้านท่าไค้ - นาแล
4. สภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อ
การเกิดโรค 1.ในบ้านและรอบบ้านผู้ป่วย  ไม่มี
.  มี ระบุ......ร่องน้ำรอบบ้าน..
2. ในหมู่บ้าน  ไม่มี
.  มี ระบุ ร่องน้ำรอบหมู่บ้าน

2.2 ผลการสำรวจลูกน้ำยุงลาย
แหล่งเพาะพันธ์ยุงลาย ก่อนดำเนินการ
( ร้อยละ ) หลังดำเนินการ ( ร้อยละ )
ครั้งที่ 1 ครั้งที่ 2 ครั้งที่ 3 ครั้งที่ 4
วันที่ 19/10/52 วันที่ 23/10/52 วันที่ 30/10/52 วันที่ 06/11/52
1. ในบ้านผู้ป่วย ( CI ) 0 0 0 0 0
2. หมู่บ้าน / ชุมชน ( HI ) 4.02 0 0 0 0
3. วัด / โรงเรียน /
ศูนย์เด็กเล็ก ( CI ) 0 0 0 0 0

2.3 ผลการประเมินติดตามโดยทีม SRRT
2.3.1 โดยทีม SRRT ระดับอำเภอ
- ในบ้านผู้ป่วย CI ร้อยละ................................
- หมู่บ้าน / ชุมชน HI ร้อยละ................................
- วัด / โรงเรียน / ศูนย์เด็กเล็ก CI ร้อยละ................................
2.3.2 โดยทีม SRRT ระดับจังหวัด
- ในบ้านผู้ป่วย CI ร้อยละ................................
- หมู่บ้าน / ชุมชน HI ร้อยละ................................
- วัด / โรงเรียน / ศูนย์เด็กเล็ก CI ร้อยละ................................
3. การค้นหาผู้ป่วย หรือผู้สงสัยรายอื่น
3.1 ผู้ที่อาศัยร่วมบ้านเดียวกัน ป่วยหรือสงสัยเป็นโรคไข้เลือดออกในช่วง 14 วัน หลังวันเริ่มป่วย ของผู้ป่วยรายนี้
 ไม่มี  มี ระบุชื่อ-สกุล.....................................อายุ.............ปี วันเริ่มป่วย......................
3.2 ในหมู่บ้านเดียวกัน ป่วยหรือสงสัยเป็นโรคไข้เลือดออกในช่วง 14 วัน หลังวันเริ่มป่วย ของผู้ป่วยรายนี้
 ไม่มี  มี ระบุชื่อ-สกุล..........................................อายุ.............ปี วันเริ่มป่วย......................
3.3 ที่โรงเรียน / เพื่อน / ครู มีผู้ป่วยหรือสงสัยเป็นโรคไข้เลือดออกในช่วง 14 วัน หลังวันเริ่มป่วยของผู้ป่วยรายนี้
 ไม่มี  มี ระบุชื่อ-สกุล.......................................อายุ.............ปี วันเริ่มป่วย......................
4. สรุปผลการควบคุมโรคและข้อเสนอแนะ
การควบคุมโรคช่วงฤดูทำนา ไม่สามารถกำจัดได้ 100% และประชาชนมีความตระหนักถึงภาวะที่ทำให้เกิดการเจ็บป่วยได้ในระดับปานกลาง
ชื่อผู้รายงาน …กิตติรัตน์ จิตติมาตย์….. ตำแหน่ง นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ…..
สถานที่ปฏิบัติงานสถานีอนามัยบ้านท่าไค้ - นาแล…. วัน เดือน ปี ที่รายงาน 06/11/52



รายที่.....2.../ 2552
(ชุดที่ 2)
สรุปผลการดำเนินงานควบคุมโรคไข้เลือดออก
(กรณีพบผู้ป่วย / ผู้สงสัย)
วันที่ได้รับรายงาน.5.....เดือน.พฤศจิกายน พ.ศ.2552 เวลา.....13.10....น.
วันที่ดำเนินการควบคุมโรค....... 5.....เดือน.พฤศจิกายน พ.ศ.2552 เวลา....13.30...น.
1. ข้อมูลทั่วไป
1. ชื่อสถานบริการสถานีอนามัยบ้านท่าไค้ - นาแล ตำบล นาสีนวน อำเภอ เมือง จังหวัดมุกดาหาร
2. ชื่อผู้ป่วย ด.ช.ภัทรพล สัตนาโค…… อายุ…10……ปี
3. ที่อยู่ผู้ป่วย 25/2 หมู่ที่ 6 บ้านท่าไค้ ตำบลนาสีนวน
4. ผลการวินิจฉัยเบื้องต้น  R/O …………  DF  DHF  DSS
5. วัน เดือน ปี เริ่มป่วย 31/10/52……….. วัน เดือน ปี เข้ารับการรักษา …5/11/52…………….
6. สถานบริการที่รับการรักษา โรงพยาบาลมุกดาหาร………………….
7. วัน เดือน ปี เจ้าหน้าที่ในพื้นที่พบผู้ป่วยได้รับรายงาน 5/11/52……
8. วัน เดือน ปี เจ้าหน้าที่ออกดำเนินการควบคุมโรค 5/11/52………………………
9. จำนวนหลังคาเรือนในหมู่บ้าน ……244…………. หลังคาเรือน
2. การควบคุมโรค
2.1 กิจกรรมการดำเนินการควบคุมโรค
กิจกรรม วัน/เดือน/ปี ที่ดำเนินการ ผลการดำเนินงาน
1. ประชาคม 6/11/52 จำนวนผู้ร่วมประชาคม...........52.........คน
2. รณรงค์ 23/10/52 สถานที่ดำเนินการ  หมู่บ้าน..2......หมู่  วัด.....3.......วัด
 โรงเรียน.......1.......แห่ง  ศูนย์เด็กเล็ก......1.......แห่ง
จำนวนทรายอะเบทที่ใช้.....1...ซอง / ถัง งบประมาณ - บาท
ได้รับสนับสนุนงบจาก.........อบต. นาสีนวน...................
3. พ่นสารเคมี
- ครั้งที่ 1 06/11/52 จำนวนหลังคาเรือนที่พ่น....37...หลัง น้ำยาเคมีที่ใช้.ครึ่งขวด
งบประมาณ 365...บาท ได้รับสนับสนุนงบจาก ประชาชน และ
งบประมาณ.300.บาท ได้รับสนับสนุนงบจาก งบควบคุมโรค สถานีอนามัยบ้านท่าไค้ - นาแล
- ครั้งที่ 2 13/11/52 จำนวนหลังคาเรือนที่พ่น..187....หลัง น้ำยาเคมีที่ใช้...1......ขวด
งบประมาณ...1,800....บาท ได้รับสนับสนุนงบจาก ประชาชน และ
งบประมาณ.1,300.บาท ได้รับสนับสนุนงบจาก งบควบคุมโรค สถานีอนามัยบ้านท่าไค้ - นาแล
4. สภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อ
การเกิดโรค 1.ในบ้านและรอบบ้านผู้ป่วย  ไม่มี
.  มี ระบุ......ร่องน้ำรอบบ้าน..
2. ในหมู่บ้าน  ไม่มี
.  มี ระบุ ร่องน้ำรอบหมู่บ้าน

2.2 ผลการสำรวจลูกน้ำยุงลาย
แหล่งเพาะพันธ์ยุงลาย ก่อนดำเนินการ
( ร้อยละ ) หลังดำเนินการ ( ร้อยละ )
ครั้งที่ 1 ครั้งที่ 2 ครั้งที่ 3 ครั้งที่ 4
วันที่ 06/11/52 วันที่ 13/11/52 วันที่ 20/11/52 วันที่ 27/11/52
1. ในบ้านผู้ป่วย ( CI ) 0 0 0 0 0
2. หมู่บ้าน / ชุมชน ( HI ) 0 0 0 0 0
3. วัด / โรงเรียน /
ศูนย์เด็กเล็ก ( CI ) 0 0 0 0 0

2.3 ผลการประเมินติดตามโดยทีม SRRT
2.3.1 โดยทีม SRRT ระดับอำเภอ
- ในบ้านผู้ป่วย CI ร้อยละ................................
- หมู่บ้าน / ชุมชน HI ร้อยละ................................
- วัด / โรงเรียน / ศูนย์เด็กเล็ก CI ร้อยละ................................
2.3.2 โดยทีม SRRT ระดับจังหวัด
- ในบ้านผู้ป่วย CI ร้อยละ................................
- หมู่บ้าน / ชุมชน HI ร้อยละ................................
- วัด / โรงเรียน / ศูนย์เด็กเล็ก CI ร้อยละ................................
3. การค้นหาผู้ป่วย หรือผู้สงสัยรายอื่น
3.1 ผู้ที่อาศัยร่วมบ้านเดียวกัน ป่วยหรือสงสัยเป็นโรคไข้เลือดออกในช่วง 14 วัน หลังวันเริ่มป่วย ของผู้ป่วยรายนี้
 ไม่มี  มี ระบุชื่อ-สกุล.....................................อายุ.............ปี วันเริ่มป่วย......................
3.2 ในหมู่บ้านเดียวกัน ป่วยหรือสงสัยเป็นโรคไข้เลือดออกในช่วง 14 วัน หลังวันเริ่มป่วย ของผู้ป่วยรายนี้
 ไม่มี  มี ระบุชื่อ-สกุล..........................................อายุ.............ปี วันเริ่มป่วย......................
3.3 ที่โรงเรียน / เพื่อน / ครู มีผู้ป่วยหรือสงสัยเป็นโรคไข้เลือดออกในช่วง 14 วัน หลังวันเริ่มป่วยของผู้ป่วยรายนี้
 ไม่มี  มี ระบุชื่อ-สกุล.......................................อายุ.............ปี วันเริ่มป่วย......................
4. สรุปผลการควบคุมโรคและข้อเสนอแนะ
การควบคุมโรคช่วงฤดูทำนา ไม่สามารถกำจัดได้ 100% และประชาชนมีความตระหนักถึงภาวะที่ทำให้เกิดการเจ็บป่วยได้ในระดับปานกลาง
ชื่อผู้รายงาน …กิตติรัตน์ จิตติมาตย์….. ตำแหน่ง นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ…..
สถานที่ปฏิบัติงานสถานีอนามัยบ้านท่าไค้ - นาแล…. วัน เดือน ปี ที่รายงาน 23/11/52