รายงานกิจกรรมการควบคุมโรคไข้เลือดออก

รายงานกิจกรรมการควบคุมโรคไข้เลือดออก โดยหน่วย SRRT
สถานีอนามัย…………………………………… ตำบล…………………… อำเภอโคกโพธิ์ จังหวัดปัตตานี
ประจำวันที่ …… เดือน ………………… พ.ศ. ……….เวลา........................น.

1.ข้อมูลทั่วไป
ข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วย ชื่อ ……………………………………. เพศ …..….. อายุ …… ปี อาชีพ …………...……….
นักเรียนชั้น …… โรงเรียน ………………………………….. ตำบล………….. …. อำเภอโคกโพธิ์ จังหวัดปัตตานี
ชื่อบิดา-มารดา ………………………………………………. ผู้ปกครอง ………………………………………….
ประวัติป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก  ไม่มี  มี เมื่อ ปี …..…..
ที่อยู่ขณะป่วย บ้านเลขที่ ……หมู่ที่ ….. บ้าน …….…..……. ตำบล…………. ….อำเภอโคกโพธิ์ จังหวัดปัตตานี
แผนที่เดินดินของหมู่บ้าน (รัศมี 100 เมตร)
วันเริ่มป่วย ……………….. วันเดือนปีที่วินิจฉัยและรักษา ……………….. วันที่รายงาน Case ……….…………..
วันที่ดำเนินการควบคุม ครั้งที่ 1 …………….…..….. ครั้งที่ 2 ………….………….. ครั้งที่ 3 …….….……..……..
2.ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค
จากการสำรวจ Container Index
สถานที่สำรวจ จำนวนภาชนะสำรวจ จำนวนภาชนะที่พบ ค่า C.I.
ในบ้านผู้ป่วย
นอกบ้านผู้ป่วย
โรงเรียน
วัด
ศูนย์เด็ก

จากการสำรวจ House Index (รอบบ้านผู้ป่วยในรัศมี 100 เมตร)
สถานที่ จำนวนบ้านที่สำรวจ จำนวนบ้านที่พบลูกน้ำยุงลาย ค่า H.I.
รอบบ้านผู้ป่วยรัศมี 100 ม.
ค่าเฉลี่ยภาชนะ:หลังคาเรือน บ้านที่สำรวจ …… หลัง จำนวนภาชนะ ……. ชิ้น ค่าเฉลี่ย ……. ชิ้น:หลัง

3.แหล่งโรค (15 วันก่อนป่วย)
การเดินทางก่อนป่วย
 ไม่เคย  เคย วันเดือนปี …………..…… สถานที่ ………………………………………….…….……..
คนในบ้านป่วย
 ไม่มี  มี ชื่อ …………………..…..…….. อายุ …… ปี เพศ …….. วันเดือนปีที่ป่วย ……………..
คนในบ้านใกล้กันป่วย
 ไม่มี  มี ชื่อ …………………..…..…….. อายุ …… ปี เพศ …….. วันเดือนปีที่ป่วย ……………..
คนในหมู่บ้านป่วย
 ไม่มี  มี ชื่อ …………………..…..…….. อายุ …… ปี เพศ …….. วันเดือนปีที่ป่วย ……………..
คนในโรงเรียนป่วย
 ไม่มี  มี ชื่อ …………………..…..…….. อายุ …… ปี เพศ …….. วันเดือนปีที่ป่วย ……………..
คนในศูนย์เด็กป่วย
 ไม่มี  มี ชื่อ …………………..…..…….. อายุ …… ปี เพศ …….. วันเดือนปีที่ป่วย ……………..

4.การค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติมในหมู่บ้าน
นิยาม ผู้ที่มีอาการไข้ ตั้งแต่ 15 วัน ก่อนวันเริ่มป่วยของผู้ป่วยรายนี้จนถึงปัจจุบัน ร่วมกับอาการปวดศรีษะ ปวดกระบอกตา ปวดกล้ามเนื้อ ปวดข้อ ปวดกระดูก ผื่น มีจุดเลือดผิวหนัง เลือดกำเดา หรือมีไข้อยู่ในละแวกหมู่บ้านเดียวกับผู้ป่วย
คนในบ้านป่วย
 ไม่มี  มี ชื่อ …………………..…..…….. อายุ …… ปี เพศ …….. วันเดือนปีที่ป่วย ……………..
คนในบ้านใกล้กันป่วย
 ไม่มี  มี ชื่อ …………………..…..…….. อายุ …… ปี เพศ …….. วันเดือนปีที่ป่วย ……………..
คนในหมู่บ้านป่วย
 ไม่มี  มี ชื่อ …………………..…..…….. อายุ …… ปี เพศ …….. วันเดือนปีที่ป่วย ……………..
คนในโรงเรียนป่วย
 ไม่มี  มี ชื่อ …………………..…..…….. อายุ …… ปี เพศ …….. วันเดือนปีที่ป่วย ……………..
คนในศูนย์เด็กป่วย
 ไม่มี  มี ชื่อ …………………..…..…….. อายุ …… ปี เพศ …….. วันเดือนปีที่ป่วย ……………..

5.กิจกรรมการควบคุมโรคหลังการรายงานครั้งแรก
กิจกรรม ผลงาน ทรัพยากรที่ใช้ วันที่ดำเนินการ
พ่นหมอกควันครั้งที่ 1 ขนาดพื้นที่ ……………. น้ำมันเบนซิน ………. ลิตร
น้ำมันดีเซล ………. ลิตร
ยาฆ่ายุง ………. ลิตร
ทรายทีมีฟอส หลังคาเรือน ……………. จำนวน ………...กรัม
กำจัดทางกายภาพ หลังคาเรือน …………….
ปล่อยปลากินลูกน้ำ หลังคาเรือน …………….
สุขศึกษา
- เสียงตามสาย
- สุขศึกษากลุ่ม
ครั้ง …………….
ครั้ง …………….
อื่นๆ ระบุ

6.กิจกรรมการควบคุมโรคหลังการดำเนินการครั้งแรก
กิจกรรม ผลงาน ทรัพยากรที่ใช้ วันที่ดำเนินการ
พ่นหมอกควันครั้งที่ 2 ขนาดพื้นที่ ……………. น้ำมันเบนซิน ………. ลิตร
น้ำมันดีเซล ………. ลิตร
ยาฆ่ายุง ………. ลิตร
ทรายทีมีฟอส หลังคาเรือน ……………. จำนวน ………...กรัม
กำจัดทางกายภาพ หลังคาเรือน …………….
ปล่อยปลากินลูกน้ำ หลังคาเรือน …………….
สุขศึกษา
- เสียงตามสาย
- สุขศึกษากลุ่ม
ครั้ง …………….
ครั้ง …………….
อื่นๆ ระบุ

7.การเฝ้าระวังเชิงรุกภายใน 7 วัน หลังจากการดำเนินการควบคุมและป้องกันโรคครั้งแรก
นิยาม ใช้นิยามเดียวกับการค้นหาผู้ป่วย แต่ระยะเวลานับภายใน 7 วัน ที่ออกควบคุม
คนในบ้านป่วย
 ไม่มี  มี ชื่อ …………………..…..…….. อายุ …… ปี เพศ …….. วันเดือนปีที่ป่วย ……………..
คนในบ้านใกล้กันป่วย
 ไม่มี  มี ชื่อ …………………..…..…….. อายุ …… ปี เพศ …….. วันเดือนปีที่ป่วย ……………..

คนในหมู่บ้านป่วย
 ไม่มี  มี ชื่อ …………………..…..…….. อายุ …… ปี เพศ …….. วันเดือนปีที่ป่วย ……………..
คนในโรงเรียนป่วย
 ไม่มี  มี ชื่อ …………………..…..…….. อายุ …… ปี เพศ …….. วันเดือนปีที่ป่วย ……………..
คนในศูนย์เด็กป่วย
 ไม่มี  มี ชื่อ …………………..…..…….. อายุ …… ปี เพศ …….. วันเดือนปีที่ป่วย ……………..

8.การเฝ้าระวังหลังการดำเนินการควบคุมและป้องกันโรคครั้งแรกได้ 7 วัน
นิยาม ใช้นิยามเดียวกับการค้นหาผู้ป่วย แต่ระยะเวลานับจากหลังออกควบคุมได้ 7 วัน
คนในบ้านป่วย
 ไม่มี  มี ชื่อ …………………..…..…….. อายุ …… ปี เพศ …….. วันเดือนปีที่ป่วย ……………..
คนในบ้านใกล้กันป่วย
 ไม่มี  มี ชื่อ …………………..…..…….. อายุ …… ปี เพศ …….. วันเดือนปีที่ป่วย ……………..
คนในหมู่บ้านป่วย
 ไม่มี  มี ชื่อ …………………..…..…….. อายุ …… ปี เพศ …….. วันเดือนปีที่ป่วย ……………..
คนในโรงเรียนป่วย
 ไม่มี  มี ชื่อ …………………..…..…….. อายุ …… ปี เพศ …….. วันเดือนปีที่ป่วย ……………..
คนในศูนย์เด็กป่วย
 ไม่มี  มี ชื่อ …………………..…..…….. อายุ …… ปี เพศ …….. วันเดือนปีที่ป่วย ……………..

9.เจ้าหน้าที่และผู้ร่วมปฏิบัติงาน (ชื่อ-สกุล , ตำแหน่ง)
1……………………..….………………………. ตำแหน่ง…………………………
2………………………...………………………. ตำแหน่ง…………………………
3………………………...………………………. ตำแหน่ง…………………………

10.สรุป (แหล่งรังโรค , ความเสี่ยงต่อการระบาด)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
11.ปัญหา อุปสรรค ข้อเสนอแนะ
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ผู้รายงาน ……………...……………………….
(…………………………………….)
ตำแหน่ง………………………………………...