รายงานการสอบสวนโรคไข้เลือดออก

รายงานการสอบสวนโรคไข้เลือดออก
ตำบลนาเตย อำเภอท้ายเหมือง จังหวัดพังงา
วันที่ 19-20 พฤษภาคม 2550

ความเป็นมา
วันที่ 18 พฤษภาคม 2550 เวลา 14.50 น. สถานีอนามัยตำบลนาเตย ได้รับแจ้งจากศูนย์ระบาดวิทยาอำเภอท้ายเหมือง จังหวัดพังงา ว่า มีผู้ป่วยไข้เลือดออก ชื่อ นายตั้งโซ่ พม่า อายุ 27 ปี เข้ารับการรักษาที่ ตึกผู้ป่วยใน โรงพยาบาลตะกั่วทุ่ง ตั้งแต่วันที่ 14 พฤษภาคม 2550 ขณะนี้ผู้ป่วยอาการหายป่วยเป็นปกติและกลับบ้านแล้ว ทางอำเภอท้ายเหมือง แจ้งหน่วย SRRT TEAM ตำบลนาเตย อำเภอท้ายเหมือง เข้าติดตามผู้ป่วย และสอบสวนโรค

วัตถุประสงค์
1. เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค
2. เพื่อต้นหาผู้ป่วยในพื้นที่เพิ่มเติม
3. เพื่อค้นหาแหล่งรังโรคและหาแนวทางในการควบคุมป้องกันโรค

ขั้นตอนการสอบสวนโรค
1. ศึกษาข้อมูลทางระบาดวิทยา การเกิดโรคของพื้นที่ที่เกิดโรค
2. ทบทวนเอกสารที่เกี่ยวข้อง จากแฟ้มประวัติครอบครัว สัมภาษณ์ครอบครัวผู้ป่วย โดยใช้แบบสอบสวนโรคเฉพาะรายผู้ป่วยไข้เลือดออก เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคและค้นหาแหล่งเกิดโรคที่สามารถเพาะลูกน้ำยุงลาย บริเวณรอบบ้าน ที่สงสัยว่าเป็นแหล่งรังโรค
3. ค้นหาผู้ป่วยรายใหม่เพิ่มเติมในชุมชน เพื่อทราบขอบเขตของการเกิดโรคไข้เลือดออก ตามนิยามโรคไข้เลือดออก ดังนี้

นิยามในการเฝ้าระวังโรค
1. นิยามการเฝ้าระวังโรค [Clinical Criteria]
ไข้เด็งกี่ มีไข้แบบร่วมกับอาการอื่นๆ อย่างน้อย2 อาการ ต่อไปนี้ คือ ปวดศีรษะอย่างแรง ปวดกระบอกตา ปวดกล้ามเนื้อ ปวดกระดูกหรือข้อต่อ มีผื่น มีอาการเลือดออก Tournique Test ผล +VE
ไข้เลือดออก มีไข้แบบเฉียบพลันและสูงลอย มีอาการเลือดออก Tournique Test ผล +VE ตับโต กดเจ็บ และมีการั่วของ Plasma

2. เกณฑ์ทางห้องปฏิบัติการ [Laboratory Criteria]
ทั่วไป
• CBC [Complete Blood Count]
o มีจำนวนเม็ดเลือดขาว ต่ำกว่า 5000 cell/mm3 โดยมีสัดส่วน Lymphocyte สูง
o มีจำนวนเกร็ดเลือดต่ำกว่า 100,000 cell/mm3
o มีฮีมาโตคริต เพิ่มขึ้นร้อยละร้อยละ 10-20 จากเดิม
o Chest X-ray จะพบ Pleural effusion ได้เสมอโดยส่วนใหญ่จะพบทางด้านขวา แต่ในรายที่มีอาการรุนแรงอาจพบทั้ง 2 ข้าง แต่ข้างขวาจะมีมากกว่าข้างซ้ายเสมอ
• จำเพาะ
o ตรวจพบเชื้อได้จากเลือดในระยะไข้ โดยวิธี PCR หรือการแยกเชื้อ หรือ
o ตรวจพบแอนติบอดี้ จำเพาะต่อเชื้อในน้ำเหลืองคู่ [Pair sera] หรือ
o ตรวจพบภูมิคุ้มกันชนิด IgM มากกว่า 40 ยูนิต หรือการเพิ่มขึ้นของ IgG อย่างมีนัยสำคัญ โดยวิธี EIA

ประเภทของการวินิจฉัย (Diagnostic Classification)

a. การวินิจฉัยเบื้องต้น(Presumptive Diagnosis)หมายถึง ผู้ที่มีอาการตามเกณฑ์ทางคลินิก ร่วมกับมีเม็ดเลือดขาวต่ำกว่า 5,000 เซล/ลูกบาศก์มิลลิเมตร โดยมีสัดส่วน Lymphocyte สูง
b. ไข้เลือดออก(Dengue Hemorrhagic Fever) หมายถึง ผู้ที่มีอาการตามเกณฑ์ทางคลินิก ร่วมกับเกณฑ์ทางห้องปฏิบัติการทั่วไป 2 อย่าง คือ มีเกล็ดเลือดต่ำกว่า 1๐๐๐,๐๐๐ เซล/ลูกบาศก์มิลลิเมตร และมีฮีมาโตคริตเพิ่มขึ้นร้อยละ 2๐จากเดิมหรือมีPleural effusion
c. ไข้เลือดออก (Dengue Shock syndrome) หมายถึง ผู้ป่วยไข้เลือดออกที่มีภาวะความดันโลหตลดต่ำลง (Shock )



การรักษา (Treatment )
รักษาตามอาการ และเมื่อเข้าสู่ระยะการเปลี่ยนแปลงของะบบไหลเวียนเลือดให้ IV fluid replacement รายละเอียดของการรักษา ศึกษาได้จาก คู่มือแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกเดงกี ของกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2543

การตรวจชันสูตรอื่นๆ (Other Laboratory Investigation )
1.การตรวจเอนไซม์ตับ ได้แก่ SGOT, SGPT เพิ่มขึ้น 3-5 เท่า จากค่าปกติ ซึ่งพบได้ร้อยละ80 ของผู้ป่วยติดเชื้อเดงกี
2.การตรวจการแข็งตัวของเลือด ได้แก่ PTT, PT,TT จะพบความผิดปกติได้ประมาณร้อยละ 61.3, 6.4 และ 8.8 ตามลำดับ
3.ESRมีค่าปกติ(<20มิลลิลิตร/ชั่วโมง)
4.ตรวจด้วย commercial test kits
5.Biochemistry ที่พบเสมอ คือ hypocholesteralemia (hypoalbuminmia 60-70% ของผู้ป่วยจะมีระดับ A:G ratio<1), hypocholesteralemia, hyponaremia และhypocalcemia ในรายที่มีอาการรุนแรงมักจะพบ metabolic acidosis
ประเภทผู้ป่วย [ Case Classification]
1. ผู้ป่วยสงสัย [Susspected Case] หมายถึง ผู้ป่วยที่มีอาหารทางคลินิก
2. ผู้ป่วยที่เข้าข่าย [Probable Case] หมายถึง ผู้ป่วยที่มีอาการตามเกณฑ์คลินิกและข้อมูลระบาดวิทยาเชื่อมโยงกับผู้ป่วยที่ยืนยัน
3. ผู้ป่วยที่ยืนยันผล [Confirm Case] หมายถึง ผู้ป่วยที่มีอาการตามเกณฑ์ทางคลินิกร่วมกับมีผลตรวจยินยันทางห้องปฏิบัติการพบเชื้อ

ผลการสอบสวนโรค
ผู้ป่วยชื่อ นายตั้งโซ่ พม่า อายุ 27 ปี อยู่บ้านเลขที่ 25/4 หมู่ที่ 9 ตำบลนาเตย อำเภอท้ายเหมือง จังหวัดพังงา มีประวัติเริ่มป่วย 16 พฤษภาคม 2550 มีอาการไข้สูง หนาวสั่น ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย เข้ารับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลตะกั่วทุ่ง อำเภอตะกั่วทุ่ง จังหวัดพังงา ในวันที่ 18 พฤษภาคม 2550 จากการสอบประวัติผู้ป่วย ย้อนหลัง 14 วัน ผู้ป่วยมีอาชีพรับจ้างตัดไม้เผาถ่าน เดินทางไปตัดไม้ที่บ้านเขาเปาะ ตำบลกระโสม อำเภอตะกั่วทุ่ง จังหวัดพังงา ตั้งแต่เช้าและจะเดินทางกลับที่พัก เป็นประจำทุกวัน ไม่มีประวัติการป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก
สภาพบ้านผู้ป่วย เป็นห้องแถว ชั้นเดียว เป็นชุมชนที่เป็นที่เผาถ่าน กลุ่มบ้านทั้งหมด เป็นบ้านทำด้วยไม้ไผ่แฝก พื้นที่ที่ติดกับสวนยางพารา ติดถนนภายในหมู่บ้านสภาพทางสุขาภิบาลยังไม่ดี น้ำที่ใช้เป็นน้ำฝนและน้ำซื้อมาบริโภค บริเวณรอบๆบ้าน ติดคลองภายในหมู่บ้าน สภาพเตาถ่านมีทั้งหมด ประมาณ 10 หลุมเผา ประชากรที่อาศัยภายในหลุมถ่าน เป็นชาวพม่าและมอญทั้งหมด ความสะอาดในหมู่บ้าน
ก่อนวันเริ่มป่วย 1 วัน ผู้ป่วยเดินทางไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลตะกั่วทุ่ง แพทย์นัดเจาะเลือดและนัดมาดูอาการวันรุ่งขึ้น

ผลการตรวจเลือด
111111
1
1
1
1
แพทย์วินิจฉัยว่า เป็นโรคไข้เด็งกี่ [Dengue Fever] การรักษาพยาบาล
11
11
11
11

แพทย์อนุญาตให้กลับบ้านในวันที่ 20 พฤษภาคม 2550

ผลการเฝ้าระวังโรคในพื้นที่
ได้เฝ้าระวังโรค ค้นหาผู้ป่วยรายอื่นๆในชุมชน ไม่พบผู้สงสัยหรือผู้ป่วยที่มีอาการข้างเคียงกับโรคไข้เลือดออก

มาตรการการควบคุมป้องกันโรคในชุมชน
1.แนะนำกลุ่มประชาชนที่อาศัยในพื้นที่ใกล้เคียง เกี่ยวกับอาการที่มีผลใกล้เคียง
กับไข้เลือดออกให้ดำเนินการเข้ารับการตรวจรักษาที่สถานบริการสาธารณสุข
2. การรณรงค์ โดยการระดมความร่วมมือของผู้นำชุมชน นักเรียน กลุ่มกิจกรรม
และประชาชน เพื่อกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ของยุงลายในชุมชนเป็นครั้งคราวหรือ
ในเทศกาลต่าง ๆ
3.พัฒนาระบบเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคเน้นองค์กรชุมชนเป็นหลัก
4.ประสานแนวคิดการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคทุกภาคส่วนโดยเน้น
ประสิทธิภาพในการดำเนินงานทั้งเขตเมืองและเขตชนบท
5.ทบทวนมาตรเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกอำเภอท้ายเหมือง
ปี 2548 – 2550 และสามารถประยุกต์ใช้อย่างเหมาะสมในแต่ละสภาพพื้นที่
6.ประสานผู้บริหารสถานศึกษาจัดกิจกรรมการเรียนการสอนเชิงปฏิบัติการ
ร่วมกับชุมชนเพื่อกำจัดและทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงพาหะนำโรคอย่างต่อเนื่อง
สรุปและวิจารณ์ผล
ผลการสอบสวนโรค พบผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก ในพื้นที่ใกล้เคียง จำนวน 2 ราย ที่เข้านิยามตามเกณฑ์ทางคลินิก โดยมีผลการตรวจทางโรงพยาบาลท้ายเหมือง ยืนยันการเกิดโรคไข้เลือดออก โดยอาศัยอยู่ในรัศมี 200 เมตร จากจุดที่เกิดโรคไข้เลือดออก โดยมีอาการและอาการแสดงสำคัญ คือ ไข้สูง ปวดศีรษะ มีผื่นแดงขึ้นตามลำตัว แขน ขา มองเห็นได้อย่างชัดเจน การสัมผัสโรคแหล่งรังโรค อาจอยู่ในพื้นที่ที่เกิดโรค และน่าจะสัมผัสโรคในพื้นที่ที่ใกล้เคียง โดยการถูกยุงลายกัด เนื่องจาก ผู้ป่วยอาศัยในบ้านที่ไม่มีการควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออก โดยภาชนะที่ใช้เก็บกักน้ำ ในการสำรวจลูกน้ำยุงลายที่สำรวจบ้าน พบว่า ภาชนะทั้งหมดที่สำรวจ 15 ชิ้น พบลูกน้ำยุงลาย 3 ชิ้น CI = 20 % ได้ดำเนินการกำจัดแหล่งเพาะพันธ์ทุกภาชนะ รวมทั้งดำเนินการพ่นสารเคมีในหลังคาเรือน ภายในรัศมี 100 เมตร จำนวน 10 หลังคาเรือน รวมทั้งให้คำแนะนำในการดูแลภาชนะต่างๆทั้งภายในและภายนอกบ้าน การกำจัดลูกน้ำในภาชนะเก็บกักน้ำฝน โดยการใช้ทรายกำจัดลูกน้ำ ปลาหางนกยูง การใช้สารเคมีที่สามารถหาได้ง่ายภายในครัว เช่น เกลือ เป็นต้น การประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนในพื้นที่ที่เกิดการระบาดของโรคได้รับข่าวสารเกี่ยวกับ อาการ การเกิดโรค การรักษาพยาบาลเบื้องต้น แม้ว่าการเกิดโรคครั้งนี้เกิดขึ้นเป็นรายแรกของหมู่ที่ 9 บ้านนาแฝก ตำบลนาเตย และประวัติการสัมผัสโรคอาจจะเกิดขึ้นจากการเดินทางไปประกอบอาชีพตัดไม้เผาถ่านที่บ้านเขาเปาะ ตำบลกระโสม อำเภอตะกั่วทุ่ง จังหวัดพังงา ซึ่งมีระยะทางประมาณ 40 กิโลเมตร จากการศึกษาทางระบาดวิทยาเชิงพรรณนา พบว่า หมู่ที่ 9 ตำบลนาเตย เป็นพื้นที่ที่มีประวัติเกิดโรคมาแล้ว
จากการสำรวจข้อมูลในพื้นที่ พบว่า พื้นที่ที่เกิดโรคเป็นพื้นที่ที่ราบในเชิงเขา มีป่า สวนผลไม้ และสวนยางพารา เหมาะกับการอาศัยของยุงลาย ยุงก้นปล่อง พื้นที่นี้อาจทำให้เกิดการระบาดของโรคที่เกี่ยวกับแมลง ในภายหน้าได้ จึงควรดำเนินการ เน้นการควบคุมโรคทั้งไข้เลือดออกและไข้มาลาเรีย โดยให้เครือข่ายด้านสาธารณสุข ค้นหาแหล่งรังโรค และผู้ป่วยให้รวดเร็ว เพื่อการควบคุมโรคที่มีประสิทธิภาพต่อไป

ปัญหา อุปสรรค
1. ระบบการสื่อสารในการควบคุมโรคในกลุ่มแรงงานชาวต่างชาติ
2. ข้อมูลทางเวชทะเบียนของโรงพยาบาล มีความคลาดเคลื่อนจากที่อยู่จริงของผู้ป่วย ต้องรับการ confirm จากสถานบริการในพื้นที่

แนวทางการแก้ไข
1. การติดต่อประสานงานระหว่างเจ้าของกิจการกับลูกจ้าง สามารถทำให้ง่าย แต่ต้องได้รับความร่วมมือที่ดีจากเจ้าของกิจการนั้นๆ โดยสามารถติดต่อให้แรงงานต่างชาติที่สามารถพูดได้ มาเป็นล่ามได้
2. การตรวจสอบสถานที่เกิดโรค สามารถตรวจสอบได้รวดเร็ว ในสถานบริการที่มีฐานข้อมูลที่ครบถ้วน เน้นการตรวจสอบจาก Family Folder

กิตติกรรมประกาศ
ขอขอบคุณคุณนงนุช จตุราบัณฑิต หัวหน้างานไข้เลือดออก สสจ.พังงา ที่ช่วยแนะนำให้ดำเนินการเขียนแบบรายงานสอบสวนโรคเป็นครั้งแรก นายพนา ศรีรัตน์ นวก.สาธารณสุข รพ.ตะกั่วทุ่ง เอื้อเฟื้อข้อมูลการรักษาพยาบาล ผลการตรวจเลือดทางห้องทดลอง แพทย์ โรงพยาบาลตะกั่วทุ่งที่รับการรักษาผู้ป่วย นางกรรณิการ์ ชูแก้ว นวก.สาธารณสุข สอ.นาเตย ที่ร่วมปฏิบัติงานในการสอบสวนโรค ทีมงานสสอ.ท้ายเหมือง ทุกท่านที่สนับสนุนในการดำเนินงานครั้งนี้ ที่ทำให้เกิดผลงานชิ้นนี้ และยังผลให้ ทีม SRRT TEAM ท้ายเหมือง สามารถเป็นการเขียนแบบสอบสวนโรคที่ถูกต้องต่อไป

คณะผู้สอบสวนโรค
ทีม SRRT TEAM ท้ายเหมือง จังหวัดพังงา

ผู้จัดทำรายงานการสอบสวนโรค
นายสราวุธ หิริ นักวิชาการสาธารณสุข 5 สสอ.ท้ายเหมือง
นางกรรณิการ ชูแก้ว นักวิชาการสาธารณสุข 4 สอ.นาเตย

เอกสารอ้างอิง
สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรคติดต่อ กระทรวงสาธารณสุข , นิยามโรคติดเชื้อ ประเทศไทย , พิมพ์ครั้งที่ 2 กรกฎาคม 2546 , บางกอกใหญ่ กรุงเทพ.