แบบสอบสวนโรคไข้เลือดออก

แบบสอบสวนโรคไข้เลือดออก ส่วนที่ 1
(สำหรับโรงพยาบาล)
1. ข้อมูลทั่วไป
• ชื่อ – สกุล ……………………………………เลขที่บัตรประชาชน _ _ _ _
อายุ………….ปี เพศ ชาย หญิง อาชีพ……………………………………………………………………………...
ชื่อบิดา-มารดา หรือผู้ปกครอง (กรณีผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 15 ปี) …………………………………………………………………………….
• ที่อยู่ขณะป่วย
บ้านเลขที่…………หมู่ที่………ถนน………………………..ตำบล…………………..อำเภอ…...………...……จังหวัด………………..
• ภูมิลำเนา
บ้านเลขที่…………หมู่ที่………ถนน……………………….ตำบล…………………..อำเภอ...…………...……จังหวัด…………………
• ในกรณีเป็นนักเรียน
เรียนอยู่ชั้น………โรงเรียน……………………หมู่ที่………ตำบล………………..อำเภอ……………………..จังหวัด………………….
• วันเริ่มป่วย……………………………วันที่มาโรงพยาบาล……………………………….วันที่จำหน่าย………………………………...
2. อาการและอาการแสดง
ไข้/ไข้สูงเฉียบพลัน ( 1 ) มี ( 2 ) ไม่มี ( 9 ) ไม่ทราบ
ปวดศรีษะ ( 1 ) มี ( 2 ) ไม่มี ( 9 ) ไม่ทราบ
ปวดกระบอกตา ( 1 ) มี ( 2 ) ไม่มี ( 9 ) ไม่ทราบ
ปวดกล้ามเนื้อ ( 1 ) มี ( 2 ) ไม่มี ( 9 ) ไม่ทราบ
ปวดกระดูกหรือข้อต่อ ( 1 ) มี ( 2 ) ไม่มี ( 9 ) ไม่ทราบ
ผื่นแดง ( 1 ) มี ( 2 ) ไม่มี ( 9 ) ไม่ทราบ
มีอาการเลือดออกตามผิวหนัง ( 1 ) มี ( 2 ) ไม่มี ( 9 ) ไม่ทราบ
มีอาการเลือดออกทางอวัยวะภายใน ( 1 ) มี ( 2 ) ไม่มี ( 9 ) ไม่ทราบ
ตับโตมักกดเจ็บ ( 1 ) มี ( 2 ) ไม่มี ( 9 ) ไม่ทราบ
มีภาวะช็อค ( 1 ) มี ( 2 ) ไม่มี ( 9 ) ไม่ทราบ
Tourniquet test ( 1 ) ผลบวก ( 2 ) ผลลบ ( 3 ) ไม่ได้ทำ
อื่น ๆ ระบุ…………………………………………………………………………………………………………………………………………...

3. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
3.1 ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการทั่วไป (CBC)
ครั้งที่ วัน เดือน ปี จำนวนเม็ดเลือดขาว(WBC)
(เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิเมตร) เกล็ดเลือด (platelets)
(เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิเมตร) Hematocrit (Hct)
% อื่น ๆ (ระบุ)

• Hct แรกรับ =………….% Hct ต่ำสุด =……………….% Hct สูงสุด =…………….%
3.2 ผลการ/…
-2-
3.2 ผลการตรวจ Dengue titer

ครั้งที่ วัน เดือน ปี IgM IgG
(1) Positive (2) Negative (9)ไม่ได้ตรวจ (1) Positive (2) Negative (9)ไม่ได้ตรวจ


3.3 ผลการตรวจอื่นๆ ระบุ…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. การตรวจวินิจฉัย/รักษาพยาบาล

ครั้งที่
วัน เดือน ปี
สถานบริการที่ให้การตรวจ/รักษา การวินิจฉัยโรค
การให้การรักษา
(1)
DF (2) DHF (3)
DSS (4)
อื่น ๆ (ระบุ)

5. ผลการรักษา ( 1 ) ยังรักษาอยู่ ( 2 ) หาย ( 3 ) ตาย ( 4 ) อื่น ๆ ระบุ ……………………………………………………….
6. การวินิจฉัยครั้งสุดท้าย ( 1 ) DHF ( 2 ) DF ( 3 ) DSS ( 4 ) อื่น ๆ ระบุ ………………………………………………………

หน่วยงาน ……………………………………………………….
ผู้สอบสวน …………………( ) ตำแหน่ง……………………………...วันที่สอบสวน………………………
ผู้รายงาน ………………….( ) ตำแหน่ง………………………………วันที่รายงาน……………………….

แบบสอบสวนโรคไข้เลือดออก ส่วนที่ 2
(สำหรับศูนย์ปฏิบัติการป้องกันและควบคุมโรค)
1. ข้อมูลทั่วไป
• ชื่อ – สกุล ด.ญ. ผกามาศ บุตรดี เลขที่บัตรประชาชน
อายุ 8 ปี เพศ ชาย หญิง อาชีพ นักเรียน
ชื่อบิดา-มารดา หรือผู้ปกครอง (กรณีผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 15 ปี) นางสายทอง บุครดี
2. ที่อยู่ขณะป่วยโดยละเอียด
• บ้านเลขที่ 99 หมู่ที่ 6 ถนน - ตำบลหนองหมื่นถ่าน อำเภอ อาจสามารถ จังหวัด ร้อยเอ็ด
• กรณีเป็นนักเรียน
เรียนอยู่ชั้น ป.2 โรงเรียน บ้านหนองหัวคน หมู่ที่ 15 ตำบลหนองหมื่นถ่าน อำเภออาจสามารถ จังหวัดร้อยเอ็ด
• กรณีไม่พบผู้ป่วยในชุมชน
( 1 ) ผู้ป่วยไปอยู่ บ้านเลขที่………หมู่ที่………ถนน……………..ตำบล…………………อำเภอ...………...……จังหวัด………………
( 2 ) ไม่ทราบที่อยู่
( 3 ) ตรวจสอบแล้วไม่มีผู้ป่วยในชุมชน
3. ข้อมูลเกี่ยวกับการป่วย
3.1 วันเริ่มป่วย 1 พ.ค. 52 วันที่มาโรงพยาบาล 5 พ.ค.52 วันที่จำหน่าย 7 พ.ค. 52
3.2 ซื้อยาจากร้านค้ากินเอง ( / ) ไม่มี ( 2 ) มี ระบุชนิดของยา/วันเดือนปีที่กิน……..…………………………………………………
3.3 การตรวจ/รักษา
ครั้งที่ วัน เดือน ปี สถานบริการ
ที่ไปรับการรักษา ผลการทำ Tourniquet test
การรักษาที่ได้รับ
(1) Positive (2) Negative (3) ไม่ได้ทำ (9) ไม่ทราบ
1 3 พ.ค.52 สอ.หนองหมื่นถ่าน / Para500mg@1*2tab prn
2 4 พ.ค.52 รพ.อาจสามารถ /
3 5 พ.ค.52 รพ.อาจสามารถ /

• ก่อนป่วย 2 สัปดาห์
( / ) อาศัยอยู่ในชุมชน
( 2 ) เดินทางไปต่างชุมชน ระบุโดยละเอียด…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
• ในบ้านมีเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี 1 คน(ไม่รวมผู้ป่วย) และ มีผู้ที่ป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกในปีนี้ - คน


ปีนี้ในหมู่บ้าน/…
-2-
• ปีนี้ในหมู่บ้านนี้มีผู้ป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก ( 1 ) มี ( 2 ) ไม่มี
ถ้ามี 1. ชื่อ……………………………………………………..อายุ………….ปี ป่วยวันที่…………………………………………..
2. ชื่อ……………………………………………………..อายุ………….ปี ป่วยวันที่…………………………………………..
3. ชื่อ……………………………………………………..อายุ………….ปี ป่วยวันที่…………………………………………..
4. ชื่อ……………………………………………………..อายุ………….ปี ป่วยวันที่…………………………………………..
5. ชื่อ……………………………………………………..อายุ………….ปี ป่วยวันที่…………………………………………..
4. ข้อมูลการจัดกิจกรรม
4.1 การประเมินความชุกลูกน้ำยุงลายก่อนจัดกิจกรรม
วัน เดือน ปี ผลการประเมินความชุกลูกน้ำยุงลาย
ของหมู่บ้าน(ชุมชน)
โรงเรียน
ค่า CI
วัด
ค่า CI ผู้ทำการประเมิน

ค่า HI
ค่า CI
ค่า BI
ไม่ได้ประเมิน (1) อสม. / ผู้นำชุมชน (2) จนท.สอผู้รับผิดชอบพื้นที่ (3)
จนท.ศูนย์อำเภอ (4)
อื่น ๆ (ระบุ)
1 พ.ค.52
8.75 9 - 0 0 / /

4.2 การประเมินความชุกลูกน้ำยุงลายหลังจัดกิจกรรม
ครั้งที่
วัน เดือน ปี ผลการประเมินความชุกลูกน้ำยุงลาย
ของหมู่บ้าน(ชุมชน)
โรงเรียน
ค่า CI
วัด
ค่า CI ผู้ทำการประเมิน
ค่า HI
ค่า CI
ค่า BI ไม่ได้ประเมิน (1) อสม. / ผู้นำชุมชน (2) จนท.สอผู้รับผิดชอบพื้นที่ (3)
จนท.ศูนย์อำเภอ (4)
อื่น ๆ (ระบุ)
1 5 พ.ค.52 8.70 8.8 0 0 / /
2 12 พ.ค.52 8.20 8.4 0 0 / /
4.3 การจัด/…
-3-
4.3 การจัดกิจกรรมควบคุมโรค
4.3.1 การพ่นเคมีกำจัดยุงลาย
ครั้งที่ 1 วันที่ 5 พ.ค. 52
( / ) พ่นหมอกควันในรัศมี 100 เมตร ( 2 ) พ่นหมอกควันครอบคลุมทั้งชุมชน ( 3 ) อื่น ๆ ระบุ………………………
ครั้งที่ 2 วันที่ 12 พ.ค. 52
( 1 ) พ่นหมอกควันในรัศมี 100 เมตร ( / ) พ่นหมอกควันครอบคลุมทั้งชุมชน ( 3 ) อื่น ๆ ระบุ………………………
ครั้งที่ 3 วันที่………………………………
( 1 ) พ่นหมอกควันในรัศมี 100 เมตร ( 2 ) พ่นหมอกควันครอบคลุมทั้งชุมชน ( 3 ) อื่น ๆ ระบุ………………………
ครั้งที่ 4 วันที่………………………………
( 1 ) พ่นหมอกควันในรัศมี 100 เมตร ( 2 ) พ่นหมอกควันครอบคลุมทั้งชุมชน ( 3 ) อื่น ๆ ระบุ………………………
4.3.2 การควบคุมและกำจัดลูกน้ำยุงลาย
ครั้งที่ 1 วันที่ 5 พ.ค. 52
( / ) ใช้ทรายกำจัดลูกน้ำเป็นวิธีหลัก ( 2 ) อื่น ๆ ระบุ………………………………………………………………….
ครั้งที่ 2 วันที่ 12 พ.ค. 52
( / ) ใช้ทรายกำจัดลูกน้ำเป็นวิธีหลัก ( 2 ) อื่น ๆ ระบุ………………………………………………………………….
ครั้งที่ 3 วันที่………………………………
( 1 ) ใช้ทรายกำจัดลูกน้ำเป็นวิธีหลัก ( 2 ) อื่น ๆ ระบุ………………………………………………………………….
ครั้งที่ 4 วันที่………………………………
( 1 ) ใช้ทรายกำจัดลูกน้ำเป็นวิธีหลัก ( 2 ) อื่น ๆ ระบุ………………………………………………………………….
4.3.3 การจัดทำกระบวนการแก้ไขปัญหาแบบมีส่วนร่วม หรือ จัดทำประชาคม
( 1 ) ไม่ทำ
( / ) ทำ ผู้เข้าร่วมกิจกรรม 22 คน
ประกอบด้วย ( / ) ผู้นำชุมชน / อสม. ( / ) โรงเรียน/อบต. (/) อื่น ๆ ระบุ ประชาชนในหมู่บ้าน
4.3.4 กิจกรรมอื่น ๆ ระบุ……………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
4.4 กิจกรรมอื่นๆ ระบุ ประชาสัมพันธ์ …………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบพื้นที่ ได้แก่ นายสังวรณ์ สารีแผลง

ผู้รายงาน สังวรณ์ สารีแผลง ( 1 ) ศูนย์ปฏิบัติการป้องกันและควบคุมโรค
( นายสังวรณ์ สารีแผลง ) อำเภออาจสามารถ
ตำแหน่ง นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ ( 2 ) สถานบริการที่รับผิดชอบพื้นที สอบ้านหนองหมื่นถ่าน วันที่รายงาน 17 มิ.ย. 52