การดูแลผู้ป่วยที่สงสัยไข้เลือดออก

โรงพยาบาลหนองบัวระเหว

แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยเลขที่ CPG.MED.009

เรื่อง

การดูแลผู้ป่วยที่สงสัยไข้เลือดออก

ชื่อ/สกุล หรือคณะกรรมการ/ทีม วัน/เดือน/ปี
จัดทำโดย องค์กรแพทย์ 18 พ.ย.46
อนุมัติโดย ผู้อำนวยการโรงพยาบาล
รพ. หนองบัวระเหว
หน้าที่ 1/7
แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย ( Clinical Practice Guideline ) เลขที่ CPG.MED.001
เรื่อง : การดูแลผู้ป่วยที่สงสัยไข้เลือดออก วันที่เริ่มใช้
หน่วยงาน : องค์กรแพทย์ หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง :
ER OPD WARD องค์กรแพทย์ ผู้อนุมัติ
ผู้เรียบเรียง : องค์กรแพทย์
ผู้อำนวยการโรงพยาบาลหนองบัวระเหว

สารบัญ

ตอนที่ หัวข้อ
1.0 วัตถุประสงค์
2.0 ขอบข่าย
3.0 คำนิยามศัพท์
4.0 นโยบาย
5.0 ความรับผิดชอบ
6.0 วิธีปฏิบัติ
7.0 เครื่องชี้วัด
8.0 ภาคผนวก

บันทึกการประกาศใช้
ฉบับที่ วัน/เดือน/ปี รายละเอียด แก้ไขโดย อนุมัติโดย
1 9 เมษายน 2544 - - ผู้อำนวยการ
2 18 พ.ย.46 แก้ไข องค์กรแพทย์ ผู้อำนวยการ
รพ. หนองบัวระเหว
หน้าที่ 2/7
แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย ( Clinical Practice Guideline ) เลขที่ CPG.MED.009 แก้ไขครั้งที่ 01
เรื่อง : การดูแลผู้ป่วยที่สงสัยไข้เลือดออก

1.0 วัตถุประสงค์
- เพื่อใช้ในการติดตามการรักษา ดูแล และให้สารน้ำที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยไข้เลือดออก
2.0 ขอบข่าย
- แนวทางนี้ใช้เป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วยที่ รับบริการที่โรงพยาบาลหนองบัวระเหว
3.0 นิยามศัพท์
-
4.0 เอกสารอ้างอิง
- นพ.วัชร สุฐิติวนิช แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก , เอกสารประกอบการอบรม ปี 2544
- กระทรวงสาธารณสุข , การวินิจฉัยโรคไข้เลือดออก นนทบุรี กระทรวงสาธารณสุข 2543
5.0 นโยบาย
- ผู้ป่วยสงสัยไข้เลือดออก ผู้ป่วยไข้เลือดออกต้องได้รับการดูแล ติดตามรักษาอย่างเหมาะสม
6.0 ความรับผิดชอบ
- พยาบาลมีหน้าที่ประเมินสภาพ , ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ให้การรักษาเบื้องต้น รายงานแพทย์
- แพทย์ มีหน้าที่ ตรวจรักษา วินิจฉัย และให้การรักษาผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง
7.0 วิธีปฏิบัติ
เกณฑ์การวินิจฉัย ไข้เลือดอก (Dengue hemorrhangic fever - DHF)
อาการทาง Clinic
1. ไข้สูงลอย 2-7 วัน
2. อาการเลือดออก อย่างน้อย Positive Tourniguet test
3. ตับโต มักกดเจ็บ
4. มีอาการเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนหรือช็อค
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1. เลือดข้นขึ้น ดูจากมีการเพิ่มตัวของ HCT เท่ากับหรือมากว่า 20 % เมื่อเทียบกับ HCT เดิม หรือมีหลักฐานการรั่วของพลาสมา เช่นมี Pleural effusion หรือ Ascitis
2. เกร็ดเลือดน้อยกว่า 100,000 เซล/ลบ./ซม.
ผู้ป่วยมีเกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิก ข้อ 1 และ 2 ร่วมกับมีเกณฑ์การวินิจฉัยของห้องปฏิบัติการ 2 ข้อ ถือว่าเป็น DHF
รพ. หนองบัวระเหว
หน้าที่ 3/7
แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย ( Clinical Practice Guideline ) เลขที่ CPG.MED.009 แก้ไขครั้งที่ 01
เรื่อง : การดูแลผู้ป่วยที่สงสัยไข้เลือดออก

ความรุนแรงของไข้เลือดออก แบ่งออกได้เกรด 4 เกรด
grade I ผู้ป่วยไม่ช็อคแต่ Positive tourniguet test
grade II ผู้ป่วยไม่ช็อค แต่มีเลือดออกที่อื่น เช่น เลือดกำเดา อาเจียนเป็นเลือด อุจจาระเป็นเลือด
grade III ผู้ป่วยช็อค มีชีพจรเบาเร็ว Pulse pressure แคบ < 20 mmHg หรือ Hypotension
grade IV ผู้ป่วยที่ช็อครุนแรง วัดความดันและจับชีพจรไม่ได้

การดำเนินทางโรคไข้เลือดออกแบ่งออกเป็น 3 ระยะ
1. ระยะไข้สูง ลักษณะเป็นไข้สูงเฉียบพลัน 39 – 41 C. เป็นเวลา 2-7 วัน ซึ่งผู้ป่วยอาจมีอาการชักได้ มักมีอาการหน้าแดง ไม่มีน้ำมูกหรือไอ ในเด็กโตอาจบ่นปวดศรีษะ ปวดกล้ามเนื้อ เบื่ออาหาร อาเจียน ปวดท้อง เลือดออก ตับโตและกดเจ็บแต่ตัวไม่เหลือง มีผื่นตามตัว
2. ระยะวิกฤติ หรือระยะช็อค มักเกิดพร้อม ๆ กับการที่มีผู้ป่วยไข้สูง ในรายที่รุนแรงผู้ป่วยจะดีขึ้น บางรายอาจมีเหงื่อออก มือเท้าเย็น ชีพจรเบาลง ความดันเลือดเปลี่ยนแปลงเล็กน้อย เป็นช่วงสั้น ๆ แล้วกลับมาเป็นปกติ ในรายที่รุนแรงอาจจะเลวลง ผู้ป่วยจะกระสับกระส่าย มือเท้าเย็น เด็กถ้าให้การรักษาไม่ทันผู้ป่วยจะช็อคนาน เลือดออกรุนแรงและเสียชีวิตได้
3. ระยะพักฟื้น ผู้ป่วยเริ่มอยากรับประทานอาหาร เริ่มมีปัสสาวะมาก อาจพบมีผื่นเป็นวงสีขาวกระจายอยู่ท่ามกลางผื่นจุดเลือดออกตามแขนขา ชีพจรเต้นช้
รพ. หนองบัวระเหว
หน้าที่ 4/7
แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย ( Clinical Practice Guideline ) เลขที่ CPG.MED.009 แก้ไขครั้งที่ 01
เรื่อง : การดูแลผู้ป่วยที่สงสัยไข้เลือดออก
การดำเนินโรคของไข้เลือดออก
แผนภูมิแสดงการดูแลผู้ป่วยที่สงสัยไข้เลือดออกของผู้ป่วยนอก
หมายเหตุ อาการที่ต้องมาโรงพยาบาลทันที **
- อาการเลวลงเมื่อไข้ลง เลือดออกผิดปกติ ปวดท้อง และอาเจียนมาก
- ซึม ไม่ดื่มน้ำ หรือกระหายน้ำ
- อาการช็อค กระสับกระส่าย เอะอะโวยวาย ร้องกวนมากในเด็กเล็ก พูดไม่รู้เรื่อง เพ้อ ตัวเย็น เหงื่อออก ตัวลาย ปัสสาวะน้อยลง
รพ. หนองบัวระเหว
หน้าที่ 5/7
แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย ( Clinical Practice Guideline ) เลขที่ CPG.MED.009 แก้ไขครั้งที่ 01
เรื่อง : การดูแลผู้ป่วยที่สงสัยไข้เลือดออก

ชนิดของ IV fluid ที่ให้ในระยะวิกฤติ
- Isotonic salt solution เช่น 5 % D/NSS หรือ 5 % DLR หรือ 5% DAR ในเด็กโต (ในการ resuscitate shock การให้ initial IV Fluid อาจใช้ Isotonic salt solution ที่ไม่มี 5 % Dextrose)
- 5 % D/N/2 ในเด็กเล็ก (อายุน้อยกว่า 1 ปี) ถ้ามีอาการช็อคให้ Isotonic solution เช่นเดียวกับเด็กโต
- Colloidal solution plasma expander เช่น Dextran-40 , Plasma substitute เช่น Hespander , plasma ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีการรั่วของพลาสมามาก
อัตราการให้ IV fluid ในระยะเริ่มต้น
- ในผู้ป่วยที่มีสภาพช็อค ให้เริ่มที่ rate Maintainance + 5 % deficit เช่น
1. ผู้ป่วยน้ำหนักน้อยกว่า 15 kg ให้ rete 6-7 cc/kg/hr
2. ผู้ป่วยที่มีน้ำหนักระหว่าง 15-40 kg ให้ 5 cc/kg/hr
3. ผู้ป่วยหนักมากกว่า 40 kg ให้ rete 3-4 cc/kg/hr
- ผู้ป่วย DHF grade III ให้ 10 cc/kg/hr
- ผู้ป่วย DHF grade IV ให้ 10 cc/kg/hr freeflow 5-10 นาที หรือจนกว่าจะเริ่มวัด BP หรือชีพจรได้
หมายเหตุ ผู้ป่วยไข้เลือดออกที่ช็อค ถ้าไม่สามารถตามแพทย์ได้ในขณะนั้น พยาบาลที่รับผิดชอบสามารถให้ IV fluid ตาม rate ที่แนะนำได้และตามแพทย์มาดูแลรักษาโดยด่วน

หมายเหตุ Maintainance iv fluid ตาม BW (Ideal BW)

Body Weight IV Fluid ใน 24 ชั่วโมง
1-10 Kg 100 cc X จำนวน Kg
11-20 Kg 1000 cc + ( 50 cc X จำนวน Kg ที่เกินจาก 10 )
20 Kg 1500 cc + (20 cc X จำนวน Kg ที่เกินจาก 20 )

รพ. หนองบัวระเหว
หน้าที่ 6/7
แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย ( Clinical Practice Guideline ) เลขที่ CPG.MED.009 แก้ไขครั้งที่ 01
เรื่อง : การดูแลผู้ป่วยที่สงสัยไข้เลือดออก

ข้อบ่งชี้ว่าผู้ป่วยเข้าสู่ระยะฟื้นตัว

โดยทั่วไปผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน จะอาการดีอย่างรวดเร็วภายใน 24-48 ชม. หลังช็อคจะพบว่าอาการดังต่อไปนี้
1. อาการทั่วไปดีขึ้น เริ่มอยากรับประทานอาหาร
2. Vital signs stable
3. Hct ลดลงจนปกติ
4. มีปัสสาวะออกมาก
5. มีผื่น Confluent petechial rash ที่ขา/แขน และมีวงกลมสีขาว ผู้ป่วยบางรายอาจมีผื่นแดง และมีอาการคัน
6. มีชีพจรเต้นช้า
การดูแลผู้ป่วยในระยะพักฟื้น
1. off IV fluid
2. ให้ผู้ป่วยพัก ดูแลไม่ให้มีการกระทบกระแทก หรือการทำหัตถการที่รุนแรงในผู้ป่วย เช่น ถอนฟัน ฉีดยาเข้ากล้าม
3. ถ้าผู้ป่วยยังไม่อยากรับประทานอาหาร อาจเนื่องจากมี Bowel ileus จากการที่มี Potassium ต่ำ แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานผลไม้ หรือดื่มน้ำผลไม้ หรือให้ KCl solution
ข้อควรพิจารณาก่อนส่งผู้ป่วยกลับบ้าน
1. ไข้ลงอย่างน้อย 24 hr
2. อยากรับประทานอาหาร
3. อาการดีขึ้นอย่างชัดเจน
4. ปัสสาวะจำนวนมาก
5. Hct ลดลงจนปกติ
6. ในกรณีผู้ป่วยช็อคควรให้อยู่โรงพยาบาลอย่างน้อย 2 วัน
7. ไม่มีอาการหายใจลำบากจากการที่มี Pleural effusion หรือ Ascitis
8. เกล็ดเลือด > 50,000 cell / ลบซม.
9. ไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ


รพ. หนองบัวระเหว
หน้าที่ 7/7
แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย ( Clinical Practice Guideline ) เลขที่ CPG.MED.009 แก้ไขครั้งที่ 01
เรื่อง : การดูแลผู้ป่วยที่สงสัยไข้เลือดออก

เกณฑ์การส่งต่อผู้ป่วยไปโรงพยาบาลทั่วไป / โรงพยาบาลศูนย์
1. มีภาวะเลือดออกมาก หรือ ที่คาดว่าอาจจะต้องการเลือดทดแทน (ในกรณีไม่มี blood bank)
2. ผู้ป่วย grade IV ที่มีภาวะข็อครุนแรงและนาน
3. ผู้ป่วยที่มี Underlying disease เช่น G6 PD dificiency , Thallasemia disease
4. ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 1 ปี
5. ผู้ป่วยที่มีอาการแสดงผิดปกติ (Unusual manifestrations) เช่น มีอาการชัก มีอาการเปลี่ยนแปลงของการรู้สติ เอะอะโวยวาย สับสน ใช้คำพูดไม่สุภาพ ซึมมาก หรือไม่รู้สึกตัว
6. ผู้ป่วยช็อค grade III ที่
- แก้ด้วย 5 % DNSS (5 % DLR หรือ 5 % DAR) 10-20 cc/kg/hr 1-2 hr ดีขึ้นแล้วแต่ไม่สามารถลด rate ให้ต่ำกว่า 7-10 cc/kg/hr ได้ภายในเวลา 3-4 hr ต่อมา (ในกรณีไม่มี colloidal solution)
- แก้ด้วย 5 % DNSS (หรือ 5 % DLR หรือ 5% DAR) 10-20 cc/kg/hr 1-2 hr แล้วยังไม่ดีขึ้น Hct ยังสูง หรือสูงขึ้นกว่าเดิมอีก และให้ colloidal solution เช่น Dextran – 40 น้ำหนัก 10 cc/kg/hr ไปแล้วยังไม่ดีขึ้น หรือถ้าดีขึ้นแต่กลับมีอาการช็อคใหม่อีกครั้ง
- มีอาการช็อคอีกครั้ง หรือ ลด rate IV fluid ไม่ได้แม้จะได้ volum replacement ในปริมาณมากเพียงพอ แล้ว และมี Hct ลดลงกว่าเดิมให้นึกถึงภาวะเลือดออกภายใน โดยประเมินผู้ป่วยระยะเวลาสั้น ๆ ก่อนที่ผู้ป่วยจะได้รับ IV fluid มากเกินไปมีอาการ volume overload
7. ผู้ป่วยที่มีอาการบวม แน่น เพ้อ แน่นหน้าอกมาก (เนื่องจากมี Ascitis และ pleural effusion) หอบ หายใจเร็ว และหายใจไม่สะดวก (อาจฟังได้ Rhonchi / Wheezing / Crepitation ที่ปอด)
8. เมื่อการรักษาทำได้ไม่สะดวก / ญาติมีการกังวลใจ / เจ้าหน้าที่ไม่เพียงพอ
หมายเหตุ
- ก่อนการ Refer ผู้ป่วยควรมี Stable vital signs rate v fluid ระหว่าง Refer ไม่ควรเกิน
10 cc/kg/hr
- การเขียนใบ Refer ควรมีประวัติผู้ป่วย , เวลา Admit , เวลาที่ช็อค , แผ่นบันทึก Vital signs, Hct และปริมาณ intake / output ของผู้ป่วย


แนวทางการดูแลผู้ป่วยไข้เลือดออก ภาคผนวก
Dengue fever ไข้ + TT +ve + WBC < 5,000
Dengue hemorrhagic fever อาการ 1. ไข้เฉียบพลัน 39 – 41 c. สูงลอย 2 – 7 วัน
2. อาการเลือดออก อย่างน้อย TT +ve อาการอื่น ๆ ตับโตมักกดเจ็บ
shock
LAB 3. Hct เพิ่ม 20 % เมื่อเทียบกับ Hct เดิม หรือมีหลักฐานการรั่วของ plasma ( เช่น ascitis หรือ plural effusion หรือ protein albumin ในเลือดลดลง )
4. Platelets < 100,000 หรือ plt .smear < 3 / oil field
Rx ขึ้นอยู่กับระยะ ( 1. ระยะไข้สูง 2. รายวิกฤติหรือระยะช็อค 3. ระยะพักฟื้น )
> 40 kg 1 cc / kg / hr
1. ระยะไข้สูง - กินได้ ให้ iv rate MN/2 15-40 kg 1.5 cc / kg / hr การเลือก IV
< 15 kg 2 cc / kg / hr เด็กโต 5 % D/N/2
- กินไม่ได้ อาเจียน dehydration ให้ iv rate MN+ 5%D > 40 kg 3-4 cc / kg / hr เด็ก< 1 ปี 5 % D/N/3
15-40 kg 5 cc / kg / hr
15 kg 6-7 cc / kg / hr
2. ระยะวิกฤติ หรือระยะช็อก ไม่ shock ให้ iv rate MN+5% D
- shock 5% DINSS , 5% DAR , 5% DLR rate 10 cc / kg / hr 7,5,3 cc / kg / hr Notify แพทย์พิจารณาปรับ rate IV
- profound shock 0.9% Nacl , RLS rate 10 cc / kg bolus or free flow 5-10 min
การให้ dextran – 40 แพทย์เป็นผู้พิจารณาให้